Nacionalni dan multiple skleroze 26.09.

/Nacionalni dan multiple skleroze 26.09.
Nacionalni dan multiple skleroze 26.09. 2017-10-10T15:17:27+00:00

Oboljeli od multiple skleroze Republike Hrvatske 26. rujna obilježavaju svoj Nacionalni dan. Tradicija obilježavanja tog dana datira od 1979. godine kada je 26. rujna, uz prisustvovanje oboljelih od multiple skleroze i neurologa iz Rijeke i Zagreba, osnovano prvo “Udruženje za pomoć oboljelima od multiple skleroze i srodnih bolesti SR Hrvatske”.

Hrvatski sabor je 17.travnja 2015. na inicijativu Saveza društava multiple skleroze Hrvatske donio odluku o službenom proglašenju Nacionalnog dana oboljelih od multiple skleroze, 26. rujna.

Pravovremeno liječenje oboljelih osoba, odmah po uspostavi dijagnoze, od iznimne je važnosti. Iz tog se razloga multiplu sklerozu mora osvijestiti kao globalni problem.

 

 

Povodom Nacionalnog dana oboljelih od multiple skleroze započeli smo provedbu kampanje “Je li liječenje MS-a i dalje lutrija?”, sa kojom želimo utjecati na donositelje politika i dosadašnje kriterije Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo kako bi promijenili kriterije za liječenje multiple skleroze.

Kriteriji HZZO-a za liječenja multiple skleroze u Hrvatskoj su zaostali iza europskih te postoji niz diskriminirajućih kriterija koji dovode do neodgovarajuće i prekasne primjene lijekova koji usporavaju tijek te progresivne i autoimune bolesti od koje je u RH oboljelo preko 6000 osoba.

 

Prvi diskriminirajući kriterij je dob ispod 55 godina.

Znamo da je početak bolesti najčešći između 20. i 30. godine života kad govorimo o relapsno remitirajućem obliku multiple skleroze, ali u primarno progresivnom obliku od kojeg oboli 10 do 15% svih bolesnika, karakterističan je početak bolesti u kasnijoj dobi, pa je tako moguć početak i nakon 55. godine i takve su osobe diskriminirane u pravu na liječenje. Niti jedne europske smjernice kao uvjet za početak liječenja ne postavljaju dob ispod 55 godina.

 

Drugi diskriminirajući kriterij je trajanje bolesti najmanje 1 godinu.

Rezultati brojnih studija pokazuju da je rana intervencija ključna kod multiple skleroze (MS) te da se na taj način usporava ili zaustavlja daljnja progresija bolesti. Istraživanja su pokazala da, ako se liječenje započne u fazi klinički izoliranog sindroma (CIS), učinkovitost je između 40 i 60 posto u smanjenju povratka ili pogoršanja bolesti (relapsa). Ako se imunomodulacijsko liječenje započne u fazi relapsa, onda je njegova učinkovitost samo 30 posto. Prema tome, čekanjem i odgodom početka liječenja umanjuju se šanse za dobrim odgovorom na imunomodulacijsko liječenje. Primjerice, u Sloveniji je moguće liječiti visokoaktivni CIS uz pismeno obrazloženje neurološkog konzilija.

 

Treći diskriminirajući kriterij je 2 liječena relapsa u 2 godine

Iz prakse se zna da je po tijeku bolesti MS vrlo nepredvidiva. Može se dogoditi da se 2 relapsa dogode u 6 mjeseci ili u 6 godina. Međutim, nepostojanje relapsa ne znači da bolest nema svoju supkliničku aktivnost i progresiju, a to se može evidentirati na nalazu MR ili u nekom od brojnih testova kognicije ili motorike donjih i gornjih ekstremiteta. Kognitivne promjene i atrofija mozga se pojavljuju već u CIS-u i nastavljaju tijekom bolesti neovisno o kliničkom fenotipu MS-a.

Također, može se dogoditi da bolesnik relaps ne prepozna, pogotovo na početku bolesti i da se simptomi povuku prije nego bolesnik dođe neurologu. Time se gubi „dokazni materijal“ za odobrenje  liječenja.

Početak liječenja godinu ili dvije nakon postavljanja dijagnoze bitno umanjuje učinkovitost liječenja i to predstavlja veliki problem. Ako počnemo u kasnoj fazi bolesti, u sekundarno progresivnoj, onda je svaki od DMT neučinkovit.

U Hrvatskoj su dostupni svi lijekovi i svi moraju početi s lijekom prvog izbora što opet nije dobro jer postoje bolesnici koji imaju agresivniji oblik bolesti od početka i za njih je potrebno početi liječenje drugom linijom lijekova. Za sada je to moguće samo s lijekom alemtuzumab. (smjernica NL406).

Kako bi se trebalo odobravati liječenje: odmah po postavljanju dijagnoze, bez čekanja da bolest traje godinu dana i da postoje dva liječena relapsa.

 

Prema prijedlogu doc. Habeka od prošle godine to su:

  1. Zadovoljeni revidirani McDonaldovi dijagnostički kriteriji za relapsno remitirajući oblik multiple skleroze:

  2. 2 relapsa dokumentirana od strane specijaliste neurologa (ne moraju biti liječena pulsnom kortikosteroidnom terapijom) ili 1 relaps + dokaz diseminacije u prostoru: ≥1 T2 lezije u 2od 4 tipične regije za multiplu sklerozu unutar središnjeg živčanog sustava (periventrikularna, jukstakortikalna, infratentorijska ili leđna moždina) + diseminacija u vremenu: istovremena prisutnost asimptomatske demijelinizacijske lezije koja se imbibira kontrastom i neimbibirajuće demijelinizacijske lezije  ili nova T2 i/ili gadolinijumom imbibirana demijelinizacijska lezija na kontrolnom MR-u bez obzira u kojem vremenskom razmaku se učini.

  3. EDSS ≤4,0

  4. Odsutnost trudnoće (jedino Copaxone smije ići u trudnoći)

 

KRITERIJI ZA „SWICH“ NA DRUGU LINIJU TERAPIJE

Brza intervencija zamjene terapije kod bolesnika koji pokazuju aktivnost bolesti unatoč liječenju ključna je za odgađanje progresije. Trebalo bi imati nultu toleranciju na pojavu relapsa dok je bolesnik na terapiji jer relapsi koji se javljaju kod bolesnika koji su na imunomodulacijskoj terapiji su lošiji prognostički čimbenik nego relapsi kod neliječenih bolesnika.

Sadašnji kriteriji HZZO-a za prelazak na drugu liniju terapije:

„Kod bolesnika kod kojih je bolest aktivna i koji nisu odgovorili na potpuni i odgovarajući režim liječenja (obično najmanje godinu dana liječenja) barem jednom terapijom koja modificira tijek bolesti (interferon beta, glatiramer acetat, teriflunomid, dimetil fumarat), odnosno kada su ispunjeni kriteriji za prekid navedene terapije

  1. Progresija praćena relapsima za 1 EDSS tijekom 12 mjeseci,
  2. Progresija bez relapsa za 1 EDSS tijekom 6 mjeseci,
  3. Tri relapsa tijekom 12 mjeseci

– bolest je aktivna usprkos provedenoj prethodnoj terapiji uz-

  1. >4 nove T2 lezije na MR-u nakon godinu dana liječenja il

  2. >=2 relapsa

 

Prema prijedlogu doc.Habeka kriteriji bi trebali biti pojednostavljeni i odnose se samo na pojavu novih T2 lezija ili dva I više relapsa od početka liječenja (bez obzira koliko je trajalo liječenje prvom linijom):

„Kriteriji za promjenu ili prekid terapije interferonom beta / glatiramer acetatom / teriflunomidom / dimetilfumaratom bolesnika s relapsno-remitirajućom multiplom sklerozom (prema modificiranom Rio zbroju) (Sormani MP, De Stefano N. Defining and scoring response to IFN-β in multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2013 Sep;9(9):504-12.):

  1. ≥4 nove T2 lezije na MR-u nakon početka liječenja

ili

  1. ≥2 relapsa nakon početka liječenja

  2. Trudnoća

  3. Netolerirajuće nuspojave

 

Pozitivan primjer u susjednoj Sloveniji:

U Sloveniji ne postoji ograničenje za liječenje vezano za dob bolesnika, niti postoje kriteriji poput trajanja bolesti najmanje jednu godinu ili 2 liječena relapsa u 2 godine da bi se započelo liječenje.